姓名

性别

所在学院

班级

原住宿舍

校外住址

联系方式

租住时间

申请校外住宿理由

本人签字：

家长

意见

               签字:                 年   月   日

班主任

或辅导员

意见

                  签字:                 年   月   日

学院

意见

         负责人签字：                   年   月   日

学生处

意见

负责人签字：                   年   月   日